姜堰市人民政府文件

 

姜政发〔2008〕66号

 

市政府关于印发姜堰市

新型农村合作医疗制度实施细则的通知

 

各镇人民政府，姜堰经济开发区、溱湖风景区管委会，市政府各有关部门，市各直属单位：

《姜堰市新型农村合作医疗制度实施细则》已经市政府第4次常务会议讨论通过，现印发给你们，希认真贯彻执行。

 

 

二○○八年六月六日

 

 

姜堰市新型农村合作医疗制度实施细则

 

第一章  总　则

 

第一条  为建立和完善农村社会保障体系，保障农村居民获得基本医疗保健服务，缓解农村居民因病致贫和因病返贫，促进农村经济发展，根据《中华人民共和国农业法》、《国务院办公厅转发卫生部等部门关于建立新型农村合作医疗制度意见的通知》、《财政部、卫生部关于印发新型农村合作医疗基金财务制度的通知》、《江苏省农村初级卫生保健条例》、《省政府关于在全省建立新型农村合作医疗制度的实施意见》和国家现行有关政策的规定，结合本市实际，制定本细则。

第二条  本细则所称新型农村合作医疗（以下简称新农合）制度是指由政府组织、引导、支持，农村居民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农村居民医疗互助共济制度。

第三条　建立新农合制度，坚持“政府组织引导，农村居民自愿参加，多方筹措资金，实行全市统筹，保证收支平衡，补偿兑现及时，社会公开监督”的原则。

第四条　在本市行政区域内，凡参与新农合以及从事与此工作有关的部门、单位或个人，应当遵守本细则。

 

第二章  组织机构

 

第五条　市成立新农合管理委员会（以下简称市合管会），下设新农合管理委员会办公室（以下简称市合管办），设在市卫生局内，人员和工作经费由市财政全额拨款。各镇（区）成立相应的组织。

第六条　市合管会的主要职责

（一）负责宣传发动、组织实施与监督检查；

（二）制定新农合发展规划和计划；

（三）制定各项管理规章制度；

（四）确定新农合补偿范围、补偿标准和补偿比例；

（五）定期检查监督新农合基金（以下简称基金）筹集、管理和使用，保证基金的收支平衡；

（六）及时研究解决新农合工作运行中的问题，使基金发挥最大效益，公平、合理地补偿参合人员的医药费用，维护参合人员合法权益；

（七）进行年度工作考核、总结，表彰先进，惩处违规行为；

（八）定期向市委、市人大、市政府汇报工作，主动接受监督。

各镇（区）合管会负责本地区新农合的组织、协调和管理工作。

第七条　市合管办的主要职责

（一）执行市合管会的决议、决定，负责具体业务管理工作；

（二）审核新农合定点服务机构；

（三）负责基金的安全、公平、公正、合理使用；

（四）严格执行《姜堰市新型农村合作医疗基金管理办法》和基金财务核算制度，按照规定要求筹集、管理、使用基金，主动接受群众和有关部门的监督；

（五）及时审核、测算和发放医药费补偿金；

（六）监督检查定点服务机构的服务行为和执行新农合管理规章制度的情况，包括医疗行为、服务质量、医疗收费、药品价格等；

（七）及时向社会公布基金的具体收支和使用情况，公布咨询、举报电话，主动接受参合人员的监督。及时调查处理举报和投诉事件，确保参合人员合法权益不受侵害；

（八）负责指导、考核与监督各镇（区）合管办的工作；

（九）根据本市参合情况，积极争取上级专项补助资金；

（十）建立新农合信息网络系统和统计报告制度，及时收集、汇总、整理、分析、传递、贮存、反馈、上报信息。

各镇（区）经办机构负责处理本地区新农合日常事务，其职责为：协助筹资；对住院医药费进行初审和门诊医药费的审核；受市合管办委托经办部分补偿金支付业务；检查辖区内定点服务机构工作；执行上级主管部门各项管理规章制度；完成市合管办交办的其他工作。

 

第三章  参合人员及其权利和义务

 

第八条　新农合参加人员

（一）除隶属姜堰镇、姜堰经济开发区所辖居委会居民和已参加城镇职工基本医疗保险的人员外，本市户籍人员（含驻镇的非农业人口）均可参加，且须以户为单位全员参加；

（二）非本市户口的外来常住人员，即已在本市居住满2年以上，且未参加城镇职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险的人员，可以暂住户为单位或以所在单位集体申请参加新农合，人均缴费标准应按照各级财政人均补助标准和个人缴费标准两项合计数缴纳参合资金；

（三）市合管会批准的其他人员其缴费标准由市合管会确定。

以上各类人员不重复参合（商业保险除外）。

第九条　参合人员的义务和权利

（一）以户为单位按期足额缴纳新农合资金，不得中途参加或退出；

（二）自觉遵守本细则及各项规章制度；

（三）持“新型农村合作医疗参保证”和有效身份证明在全市范围内自主选择定点服务机构进行治疗；

（四）按照本细则的规定享受医药费用补偿；

（五）持“新型农村合作医疗参保证”在辖区范围内镇级定点服务机构每年享受一次健康体检，并建立健康档案。

第十条　参合人员缴纳新农合资金后，除法律、法规或规章另有规定的以外，不予办理资金退补手续。

 

第四章  基金筹集与管理

 

第十一条　基金筹集实行“个人缴费和各级财政补助相结合”的原则；基金管理实行“全市统筹、专户储存、专账管理、专款专用”的原则；基金使用遵循“量入为出、收支平衡、略有结余、结转下年”的原则。

第十二条  基金以年度为单位进行收缴和补偿，经费按年计收，并按整户参合的原则一次缴清，实行一户一证的“新型农村合作医疗参保证”制度。

第十三条　基金筹集标准

每年参合人员个人承担的资金和各级财政的配套补助资金标准，由市政府根据农村居民的医疗消费水平、保障需求和上级有关文件规定发文确定。

农村最低生活保障对象的家庭成员、农村五保户及重点优抚对象等医疗救助对象参加新农合，其个人缴费部分在农村医疗救助基金中解决。

第十四条　基金筹集方法

（一）农村居民个人承担的资金，由镇政府（区）在实施新农合的上年度12月底前统一组织收取，并出具由财政部门监制的统一专用收款票据，详细填写参合人员登记表，输入新农合计算机网络系统进行管理；

（二）镇（区）财政补助资金，由各镇（区）统一解缴；

（三）市财政补助资金，由市财政局直接划拨；

（四）农村医疗救助对象个人的参合资金由市民政局、市卫生局根据符合资助条件的对象测算所需资金，报市财政局审核后，通过医疗救助基金直接划拨。

以上各类资金须在上年度12月底前统一解缴市财政局社会保障基金财政专户，开户行：姜堰市农村合作银行——通达支行，帐号：3212843901201000028054，同时上缴参合人员花名册（通过新农合计算机网络系统修改参合人员数据库）；

（五）鼓励企事业单位、社会团体和个人资助新农合。鼓励有条件的行政村对纯农业人口的个人出资部分进行适当补助。

第十五条　基金由市合管会及其经办机构负责管理，统筹补偿使用。基金纳入市财政专户，专户储存，专账管理，专款专用。在具有资质的国有商业银行或农村信用社设立基金专用支出账户。

第十六条　统筹基金的收支范围

基金收入包括：参合人员个人缴费收入、农村医疗救助资金收入、集体扶持收入、政府资助收入、利息收入和其他收入。

基金支出包括：住院统筹基金支出和门诊统筹基金支出。其中住院统筹基金支出是用统筹基金支付的对参合人员住院费用的补偿支出；门诊统筹基金支出是用统筹基金支付的对参合人员门诊和健康体检费用的补偿支出。

建立风险基金，占当年统筹基金总额的10%，从基金滚存结余中提取，无滚存结余或滚存结余不足提取的，不足部分从以后年度基金结余中提取。

统筹基金累计结余一般应不超过当年筹集的统筹基金总额的20%，其中当年统筹基金结余一般应不超过当年筹集的统筹基金总额的10%（含风险基金）。

 

第五章  就诊与医药费补偿

 

第十七条　市合管办在本市一级及以上医疗机构中择优选择新农合定点服务机构，签订服务协议，实行挂牌服务。加强对定点服务机构的监管，实行动态管理，形成竞争机制。全市定点服务机构在新农合工作中享有同等的权利，并履行同等义务。定点服务机构管理办法由市合管办另行制定。

第十八条　可补偿医药费范围

（一）住院医药费补偿范围：根据省物价局、省卫生厅印发的《江苏省医疗服务项目价格》（苏价费[2005]213号）文件有关规定，结合本市实际，参合人员在本市定点服务机构及市外一级及以上医疗机构住院发生的以下项目费用属于新农合补偿范围：

1、在《姜堰市城镇职工基本医疗保险药品目录》范围内的药品费；

2、一般医疗服务项目中的床位费；

3、一般检查治疗项目中除护理项目以外的费用；

4、医技诊疗类所有项目费用；

5、临床诊疗类所有项目费用；

6、中医及民族医诊疗类所有项目费用；

7、住院医药费中医用材料费每次住院最高按8000元纳入住院医药费补偿范围，实际费用低于8000元的按实际费用计算。

（二）门诊医药费补偿范围：参合人员在本市定点服务机构或市外一级及以上医疗机构，因恶性肿瘤的化疗费和放疗费、重症尿毒症和肾功能衰竭需要透析治疗发生的血透费；因其它疾病发生的在《姜堰市城镇职工基本医疗保险药物目录》范围内的门诊医药费。

（三）在本市镇级定点服务机构就诊，按在补偿范围内的费用总和计算可补偿医药费；在本市市级定点服务机构就诊，按在补偿范围内费用总和的80%计算可补偿医药费；在本市以外的一级及以上非营利性医疗机构就诊（含外出务工人员在外地就诊的），按在补偿范围内费用总和的60%计算可补偿医药费；在本市以外的一级及以上营利性医疗机构就诊，按在补偿范围内费用总和的40%计算可补偿医药费。

第十九条　不予补偿范围

（一）《姜堰市城镇职工基本医疗保险药品目录》以外的药品费。住院过程中使用的营养药：脂肪乳、氨基酸、白蛋白等。非医疗机构的医药费。在国外医疗机构就诊发生的医药费；

（二）空调费、诊疗（查）费、陪客（床）费、输血费、护理费、膳食费及票据中注明其他的费用。住院过程中，所有医用材料费总和超过8000元的部分；

（三）因第三者责任的伤害（如交通事故），依法应由第三者承担的医药费；

（四）打架、斗殴、自杀、酗酒、交通事故、医疗事故、因违章违法犯罪等情形所发生的医药费；

（五）怀孕、流产、堕胎、正常分娩、剖腹产及其他计划生育所需的一切费用。各种性病的医药费。非住院分娩的产后疾病及新生儿疾病所发生的医药费；

（六）未依法进行婚前医学检查而出现的新生儿先天性疾病所发生的医药费；

（七）手术矫形和整容、镶牙、美容、装假肢、假眼、助听器、救护车、差旅费、不育症诊治、非医疗性个人服务、康复性医疗等项目的费用；

（八）职业病、工伤、集体性食物中毒所发生的医药费；

（九）有挂名不住院或冒名住院等欺诈行为的、医药费票据无姓名以及就诊日期不明确的医药费用；

（十）市合管会确定的其他不予补偿的费用；

（十一）法律、法规和规章另有规定的从其规定。

第二十条  补偿标准

（一）住院可补偿医药费补偿标准。参合人员的住院可补偿医药费的补偿，实行分段按比例累进补偿；部分疾病可以实行单病种定额补偿；

（二）门诊可补偿医药费补偿标准。参合人员因恶性肿瘤的化疗药品费和放疗费、重症尿毒症和肾功能衰竭需要透析治疗发生的血透费纳入参合者本人住院医药费进行补偿。其它疾病发生的门诊医药费的补偿，实行分段按比例累进补偿；

（三）具体补偿标准由市政府根据筹资标准、医药费消费水平和上年度基金收支情况，在每年的年初发文明确。

第二十一条  补偿程序和方法

（一）住院医药费补偿程序：

参合人员在本市新农合定点服务机构住院实行“计算机网络即时结报”，即：参合人员凭“新型农村合作医疗参保证”和有效身份证明在本市定点服务机构住院，在出院结账时，由定点服务机构通过新农合计算机网络系统测算出参合人员应享受的补偿金额和个人自付金额，参合人员只缴纳个人自付费用，其补偿金额暂由定点服务机构垫支，定点服务机构定期或按月到市合管办结算补偿金额。

参合人员在市外一级及以上医疗机构住院实行“计算机网络手工录入结报”或“随到随报”，即：出院后1个月内参合人员（或其家属）及时持“新型农村合作医疗参保证”、有效身份证明、住院医药费票据、出院小结、住院费用清单到镇（区）合管办登记（也可直接到市合管办申请）。镇（区）合管办按照本细则的规定，及时进行初审，剔除不符合补偿范围的票据并返还给参合人员（或其家属），通过计算机网络手工录入相关数据并测算住院可补偿医药费总额和拟补偿金额，定期（不超过1个月）将辖区范围内的参合人员相关资料集中报送市合管办。市合管办通过计算机网络进行复审确认实际补偿金额，各镇（区）合管办应根据市合管办提供的名册和实际补偿金额提交镇（区）财政所，镇（区）财政所通过“涉农补贴一折通”发放到参合受益人员。各镇（区）合管办应将每次住院补偿情况公示到各村，接受群众监督。

（二）门诊医药费补偿程序

参合人员的门诊医药费补偿实行“一年一补偿”。即：每个参合年度结束后的15日内，参合人员（或其家属）持“新型农村合作医疗参保证”、有效身份证明、门诊医药费票据、处方、门诊病历（或由各村统一收集）到镇（区）合管办登记。镇（区）合管办按照本细则的规定，及时进行初审，剔除不符合补偿范围的票据并返还给参合人员（或其家属），根据本细则第二十条的规定，对特殊疾病的门诊药费和治疗费纳入参合人员住院医药费进行测算补偿。

对其它疾病的门诊医药费，以镇为单位进行测算补偿。镇（区）合管办及时进行初审，根据市合管会明确的补偿标准测算门诊可补偿医药费总额和拟补偿金额。市合管办对各镇门诊医药费补偿进行复审确认实际补偿金额，各镇（区）合管办应根据市合管办提供的名册和实际补偿金额提交镇（区）财政所，镇（区）财政所通过“涉农补贴一折通”发放到参合受益人员。各镇（区）合管办应将门诊医药费补偿情况公示到各村，接受群众监督。

门诊医药费的可使用补偿基金总额，由市合管会根据年度住院医药费补偿后基金结余情况研究确定，并发文明确，以防止基金超支或过多结余。

市合管会应研究制定门诊医药费“即时结报”的实施办法，使参合人员及时受益。

 

第六章  基金监督

 

第二十二条  市成立新农合监督委员会，定期检查、监督基金使用和管理情况。

第二十三条  市合管办要采取张榜公布等措施，每季度终了10日内向社会公布基金的具体收支、使用情况，接受参合人员监督，保证参合人员享有参与权、知情权和监督权。

第二十四条  市合管办要定期向市合管会和监督委员会汇报基金收支、使用情况，主动接受人大、社会各界的监督。

第二十五条  市财政局要认真履行监督职能，对市合管办办理的医药费用补偿情况，每年组织1~2次检查，发现问题，及时纠正处理。

第二十六条  市审计局每年对基金收支管理情况进行审计。审计结果报市政府和上级财政、卫生、审计部门。

第二十七条  对挤占、侵占、挪用基金的，由其上级机关责令归还，造成损失的应予以赔偿；对直接责任人员由其所在单位或有关主管机关给予行政处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

第二十八条  新农合经办机构的经办人员因工作失职或滥用职权造成基金流失的，应追究有关人员的责任；造成损失的应予赔偿；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

 

第七章  附　则

 

第二十九条  新农合工作列入各镇主要经济和社会发展指标，定期检查考核。对在新农合工作中做出显著成绩和贡献者，市政府将给予表彰和奖励。

第三十条  为确保参合人员的利益，新农合定点服务机构必须遵守新农合制度的各项规定，参合人员就诊实行实名制，严格掌握医疗原则和转诊转院原则，合理诊治，确保医疗质量。使用补偿范围以外的药品应主动征求参合人员的意见。杜绝乱用药、大处方、人情方和乱检查、乱收费等现象的发生。对于违背新农合制度，出具虚假票据的，将追究有关单位和人员的责任，直至取消定点服务机构的资格。

第三十一条　参合人员的“姜堰市新型农村合作医疗参保证” 须专户专用，如转借他人使用，将没收其“姜堰市新型农村合作医疗参保证”，原持证者不得享受当年各项医药费补偿。

第三十二条　本细则由市合管办负责解释。

第三十三条  本细则自2008年1月1日起施行。2005年12月30日制定的《姜堰市新型农村合作医疗制度实施细则》同时废止。

 

 

主题词：卫生  农村合作医疗△  实施细则  通知

抄送：泰州市政府法制局；市委各部委办局，市人大常委会办公室，市政协办公室，市纪委办公室，市法院，市检察院。

姜堰市人民政府办公室                         2008年6月6日印发

共印100份